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根據(jù)國家醫(yī)保局近日印發(fā)的新規(guī)，我國將為醫(yī)保按病種付費建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。
醫(yī)保按病種付費是指通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的“打包付費”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費也需要動態(tài)調(diào)整以適應(yīng)臨床變化。為此，近日印發(fā)的《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進行定期調(diào)整。
“兩年調(diào)整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定，也提高了分組更新與臨床技術(shù)發(fā)展之間的匹配關(guān)系。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人說。
按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細分組；DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。
值得關(guān)注的是，新規(guī)對“特例單議”機制獨立成章，明確申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。同時，還要求醫(yī)保部門暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率。
“這釋放了醫(yī)保支持醫(yī)療機構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)、收治疑難危重患者的堅定決心。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人說。
此外，為充分發(fā)揮病種結(jié)余留用資金的激勵作用，新規(guī)明確醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)行為、主動控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入。
據(jù)悉，2019年，國家醫(yī)保局啟動按病種付費改革試點，目前已基本覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。
